อัปเดตล่าสุด: ตุลาคม 2569
ตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 ประกันสุขภาพที่ซื้อใหม่ตามมาตรฐานของสำนักงาน คปภ. จะมีเงื่อนไข Copayment (การร่วมจ่าย) ในปีต่ออายุสำหรับบางกรณี ถ้าคุณมีประกันสุขภาพอยู่แล้ว หรือกำลังจะซื้อใหม่ ควรเข้าใจเงื่อนไขนี้ไว้ จะได้ใช้ประกันได้คุ้มโดยไม่ต้องร่วมจ่าย
สรุปสั้น ๆ
- ไม่ใช่ทุกคนต้องร่วมจ่าย จะพิจารณาเป็นรายปีจาก “ประวัติการเคลม” ของปีที่ผ่านมา
- เข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่ง ร่วมจ่าย 30% · เข้าทั้งสองข้อ ร่วมจ่ายสูงสุด 50% ในปีต่ออายุถัดไป
- ถ้าปีต่อมาเคลมไม่เข้าเกณฑ์ เงื่อนไขร่วมจ่ายจะถูกยกเลิก
Copayment คืออะไร
Copayment คือการที่ผู้เอาประกันร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลเป็นสัดส่วนเปอร์เซ็นต์กับบริษัทประกัน เช่น ร่วมจ่าย 30% หมายถึงค่ารักษาที่ประกันต้องจ่าย 100 บาท เราจ่ายเอง 30 บาท บริษัทจ่าย 70 บาท
ต่างจาก Deductible (ค่าความรับผิดชอบส่วนแรก) ซึ่งเป็นจำนวนเงินคงที่ที่เราจ่ายก่อนตั้งแต่ต้นสัญญา เพื่อแลกกับเบี้ยที่ถูกลง
ทำไมต้องมี Copayment
- ลดการเคลมเกินความจำเป็น เช่น นอนโรงพยาบาลทั้งที่รักษาแบบผู้ป่วยนอกได้
- ควบคุมค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ เพื่อไม่ให้เบี้ยประกันของทุกคนสูงเกินไป
- ทำให้ระบบประกันสุขภาพยั่งยืนในระยะยาว
เงื่อนไขที่ทำให้ต้องร่วมจ่าย
กรณีที่ 1: เคลมโรคทั่วไปเล็กน้อย (Simple Diseases) บ่อย
โรคที่ปกติรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ เช่น ไข้หวัด ท้องเสีย ไมเกรน ภูมิแพ้ แต่เลือกนอนโรงพยาบาล ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป ในปีกรมธรรม์ และยอดเคลมรวม เกิน 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ → ร่วมจ่าย 30% ในปีต่ออายุถัดไป
กรณีที่ 2: เคลมการเจ็บป่วยทั่วไปบ่อยและยอดสูง
นอนโรงพยาบาล (IPD) ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป ในปีกรมธรรม์ และยอดเคลมรวม เกิน 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ → ร่วมจ่าย 30% ในปีต่ออายุถัดไป (ไม่นับการผ่าตัดใหญ่ และโรคร้ายแรงตามที่กรมธรรม์กำหนด)
กรณีที่ 3: เข้าทั้งกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2
ร่วมจ่ายรวมไม่เกิน 50% ในปีต่ออายุถัดไป
รายละเอียดคำนิยาม รายชื่อโรค และข้อยกเว้น เป็นไปตามที่ระบุในกรมธรรม์ของแต่ละบริษัท
ใครไม่ต้องกังวล
- กรมธรรม์ประกันสุขภาพที่ซื้อและได้รับอนุมัติก่อนวันที่มาตรฐานใหม่มีผล (ตามที่บริษัทแจ้ง)
- คนที่เคลมเฉพาะเมื่อจำเป็นทางการแพทย์
- คนที่ป่วยหนักจริง เช่น ผ่าตัดใหญ่ หรือโรคร้ายแรง ซึ่งไม่ถูกนับในกรณีที่ 2
เตรียมตัวอย่างไร
- ก่อนซื้อ ถามให้ชัดว่าแผนที่เลือกมีเงื่อนไขร่วมจ่ายแบบใด และมีแผนแบบ Deductible ให้เลือกหรือไม่
- ถ้ามีประกันอยู่แล้ว ทบทวนพฤติกรรมการเคลมของตัวเอง อาการเล็กน้อยลองใช้สิทธิผู้ป่วยนอก (OPD) หรือสวัสดิการที่มีก่อน
- เก็บเอกสารการรักษา เพื่อให้เห็นความจำเป็นทางการแพทย์ของการนอนโรงพยาบาล
- ทบทวนทุกปีตอนต่ออายุ ดูว่ามีหนังสือแจ้งเงื่อนไขร่วมจ่ายหรือไม่
บทความที่เกี่ยวข้อง
ไม่แน่ใจว่ากรมธรรม์ของคุณมีเงื่อนไขร่วมจ่ายหรือไม่?
ส่งหน้าตารางกรมธรรม์มาทาง LINE: Doctor S Planner ช่วยอ่านเงื่อนไขให้ฟรี
บทความนี้สรุปหลักเกณฑ์ทั่วไปตามมาตรฐานสัญญาประกันสุขภาพของสำนักงาน คปภ. เพื่อการศึกษาเบื้องต้น เงื่อนไขจริงเป็นไปตามกรมธรรม์ของแต่ละบริษัท · ผู้ซื้อประกันควรทำความเข้าใจรายละเอียดความคุ้มครอง เงื่อนไข และข้อยกเว้นก่อนตัดสินใจทำประกันภัยทุกครั้ง
