ข้อยกเว้นและระยะรอคอย : ข้อควรรู้เพื่อเลือกประกันสุขภาพที่ดีที่สุด

กรณีไหนบ้างที่ประกันสุขภาพไม่เคลม

“ประกันสุขภาพเคลมได้ทุกกรณีรึเปล่า? หรือ กรณีไหนที่ประกันไม่คุ้มครองและไม่จ่าย”

ฟังดูเหมือนเรื่องทั่วๆไป แต่หากวันหนึ่งที่เราทำประกันสุขภาพ และทำสัญญากับบริษัทประกันภัย จ่ายค่าเบี้ย และบริษัทอนุมัติแล้ว นั่นคือ .. ทุกอย่างที่เราได้สัญญา ได้แถลงหรือบอกกล่าวในเล่มสัญญา ถือว่าเป็นข้อเท็จจริง และเรายินยอมให้บริษัทสามารถตรวจสอบได้ตลอดหากมีข้อสงสัย

แล้วอะไรบ้างล่ะ.. ที่ประกันจะไม่คุ้มครอง ไม่จ่าย

มาดู 6 ข้อนี้ จะช่วยตอบข้อสงสัยนี้ได้

1. เรื่องของการเจ็บป่วย โรคที่เกิดหรือเป็นมาแต่กำเนิด โรคอื่นๆที่เป็นมาก่อนทำประกัน หรืออาจอยู่ในช่วงที่กำลังรักษาอาการนั้น หลังจากทำประกันสุขภาพ จึงมีระยะรอคอย 30วันสำหรับโรคทั่วไป อีกทางหนึ่งหากมีการเข้ารับการรักษาโรค แต่ไม่ได้แถลงในสัญญา ก็อาจทำให้บริษัทสามารถของสืบประวัติก่อนคุ้มครอง จึงเป็นเหตุผลของการสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน หรือหากทำการสืบข้อเท็จจริงแล้ว ไม่พบเหตุอะไร ก็สามารถจ่ายเคลมได้ตามปกติ แต่ถ้าหากพบว่าเจ็บป่วยด้วยโรคใดมาก่อนทำสัญญาก็อาจส่งผลต่อการเคลมได้ ดังนั้น ทางที่ดีที่จะแนะนำลูกค้าคือ “การแถลงข้อเท็จจริงให้ครบถ้วน” เพื่อความสบายใจและผลประโยชน์สูงสุดของลูกค้า
2. ระยะรอคอย หลายคนอาจสงสัยว่า สัญญาประกันมีผลบังคับแล้ว แต่ทำไมยังไม่สามารถเคลมเมื่อเจ็บป่วยได้ ในกรณีที่มีระยะรอคอย หากมีการเจ็บป่วยในช่วงนั้นประกันสุขภาพจะยังไม่สามารถคุ้มครองได้ โดยแต่ละช่วงของระยะรอคอยก็จะมีระยะที่ไม่เท่ากัน เช่น หากเจ็บป่วยทั่วไป เป็นไข้หวัด ท้องเสียจะมีระยะรอคอย 30 วัน กรณีผ่าตัดเล็ก เช่นผ่าตัดต้อ ผ่าตัดทอนซิล จะมีระยะรอคอย 120 วัน เป็นต้น
3. ภาวะการตั้งครรภ์ การคลอดบุตร หรือแท้งบุตร จะไม่คุ้มครองในประกันเหมาจ่ายสุขภาพนี้ โดยหากลูกค้าต้องการความคุ้มครองส่วนนี้ จำเป็นต้องเพิ่มความคุ้มครองพิเศษ
4. โรคทางจิตเวชต่างๆ โรคทางด้านจิตเวชนี้ส่งผลทั้งทางกายและทางด้านจิตใจ ซึ่งอาจเป็นผลอันตรายต่อตนเอง จึงมีข้อยกเว้นค่าใช้จ่ายสำหรับภาวะโรคกลุ่มนี้
5. โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ยาเสพติด การฆ่าตัวตาย หรือการทำร้ายตัวเอง เป็นอีกข้อยกเว้นที่ประกันสุขภาพไม่คุ้มครอง
6. การเลือกแผนประกันสุขภาพที่ไม่ครอบคลุมตั้งแต่แรก ในข้อมูลผลิตภัณฑ์ประกันสุขภาพมีตัวเลือกทั้งแบบเหมาจ่าย-กึ่งเหมาจ่าย ซึ่งการเลือกแผนที่ไม่ครอบคลุมจะมีผลเมื่อเราเจ็บป่วยแล้วทำให้บริษัทไม่สามารถคุ้มครองได้

จาก 6 ข้อนี้ อาจไขข้อสงสัยให้กับหลายคนได้ทราบว่า การทำประกันสุขภาพ มีข้อยกเว้นในการคุ้มครอง แล้วแต่กรณีที่จะเกิดขึ้น คำแนะนำสำหรับการทำประกันสุขภาพ คือการแถลงเรื่องจริง ที่เกิดขึ้นจริง เพื่อความสบายใจของลูกค้า บริษัท และเพื่อความคุ้มครองตามแผนที่วางไว้

ในแต่ละกรมธรรม์ บริษัทผู้ออกสัญญาจะกำหนดเงื่อนไขความคุ้มครองที่ครอบคลุม และข้อจำกัดเพื่อให้ความเป็นธรรมแก่ผู้ทำสัญญาที่สุขภาพดี ช่วยให้ค่าเบี้ยที่เราจ่ายมามีประสิทธิภาพสูงสุด ซึ่งในแต่ละกรมธรรม์หรือบริษัทอาจมีความแตกต่างกันบ้าง ผู้ทำประกันจึงควรอ่านและทำความเข้าใจเนื้อหาส่วนนี้ให้ละเอียด ทำให้เราเข้าใจความคุ้มครองที่มีมากขึ้น ซึ่งบทความนี้ได้นำตัวอย่างมาสรุปข้อยกเว้นให้เข้าใจได้ง่ายขึ้น 

ข้อยกเว้นทั่วไป

การประกันภัยจะไม่ค้มครอง การเข้าพักรักษาตัวที่เกิดจากการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย (รวมทั้งโรคแทรกซ้อน) อาการ หรือภาวะความผิดปกติที่เกิดจากเหตุการณ์หรือภาวะโรคดังต่อไปนี้

1.โรคเรื้อรัง การเจ็บป่วยหรือการบาดเจ็บที่ยังไม่ได้รักษาให้หายก่อนวันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมหรือก่อนวันเริ่มมีผลคุ้มครองตามการต่ออายุกรณีสัญญาเพิ่มเติมสิ้นผลบังคับครั้งสุดท้าย แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นภายหลัง การตรวจรักษาภาวะที่เป็นมาแต่กำเนิดหรือปัญหาด้านพัฒนาการ หรือโรคทางพันธุกรรม

2. การตรวจรักษาหรือการผ่าตัดเพื่อเสริมสวย หรือการแก้ไขปัญหาผิวพรรณ สิว ฝ้า กระ รังแค ผมร่วงหรือควบคุมน้ำหนักตัว หรือการผ่าตัดอันมีลักษณะเลือกได้ เว้นแต่การตกแต่งบาดแผลอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุที่ได้รับความคุ้มครอง

3. การตั้งครรภ์ แท้งบุตร ทำแท้ง การคลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก (รวมถึงการสืบวิเคราะห์และการรักษา) การทำหมันหรือการคุมกำเนิด

4. การตรวจรักษา หรือการป้องกัน การใช้ยา หรือสารต่างๆ เพื่อการชะลอความเสื่อมของวัย หรือการให้ฮอร์โมนทดแทนในวัยใกล้หมดหรือหมดระดู การเสื่อมสมรรถสภาพทางเพศในหญิงหรือชาย การรักษาความผิดปกติทางเพศ และการแปลงเพศ

5. การตรวจสุขภาพทั่วไป การร้องขอเข้าอยู่รักษาตัวในโรงพยาบาล หรือร้องขอการผ่าตัด การพักฟื้น หรือการพักเพื่อการฟื้นฟูหรือการรักษาโดยวิธีให้พักอยู่เฉยๆ การตรวจวิเคราะห์เพื่อหาสาเหตุใดๆ ที่ไม่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการเข้ารักษาในโรงพยาบาล การตรวจวินิจฉัยการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยการรักษาหรือตรวจวิเคราะห์เพื่อหาสาเหตุ ซึ่งไม่ใช่ความจำเป็นทางการแพทย์ หรือไม่เป็นมาตรฐานทางการแพทย์ และค่าพยาบาลเฝ้าไข้พิเศษ

6. การตรวจรักษา หรือการผ่าตัดเกี่ยวกับฟันหรือเหงือก การทำฟันปลอม การครอบฟัน การรักษารากฟัน อุดฟัน การจัดฟัน ขูดหินปูน ถอนฟัน การใส่รากฟันเทียม ยกเว้นในกรณีจำเป็นอันเนื่องมาจากการบาดเจ็บโดยอุบัติเหตุ ทั้งนี้ ไม่รวมค่าฟันปลอมและการครอบฟันและการรักษารากฟันหรือใส่รากเทียม

7. การรักษาหรือการบำบัดการติดยาเสพติดให้โทษ บุหรี่ สุรา หรือสารออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท

8. การตรวจรักษา อาการ หรือโรคที่เกี่ยวเนื่องกับภาวะทางจิตใจ โรคทางจิตเวช หรือทางพฤติกรรมหรือความผิดปกติทางบุคคลิกภาพ รวมถึงสภาวะสมาธิสั้น ออธิสซึม เครียด ความผิดปกติของการกิน หรือความวิตกกังวล

9. การตรวจรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการทดลอง การตรวจหรือการรักษาโรค หรือการหยุดหายใจขณะหลับการตรวจหรือการรักษาความผิดปกติของการนอนหลับ การนอนกรน

10. การปลูกฝีหรือการฉีดวัคซีนป้องกันโรค ยกเว้นการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า ภายหลังการถูกสัตว์ทำร้ายและวัคซีนป้องกันบาดทะยัก ภายหลังได้รับการบาดเจ็บ

11. การตรวจรักษาที่ไม่ใช่แผนปัจจุบัน รวมถึงแพทย์ทางเลือก

12. ค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลที่ผู้เอาประกันภัย ซึ่งเป็นแพทย์สั่งให้แก่ตัวเอง รวมทั้งค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลจากแพทย์ ผู้ซึ่งเป็นบิดา มารดา คู่สมรส หรือบุตรของผู้เอาประกันภัย

13. การฆ่าตัวตาย การพยายามฆ่าตัวตาย การทำร้ายร่างกายตนเอง หรือ การพยายามทำร้ายร่างกายตนเองไม่ว่าจะเป็นการกระทำโดยตนเอง หรือยินยอมให้ผู้อื่นกระทำไม่ว่าจะอยู่ในระหว่างวิกลจริตหรือไม่ก็ตาม ทั้งนี้รวมถึงอุบัติเหตุจากการที่ผู้เอาประกันภัย กินดื่ม หรือฉีดยาหรือสารมีพิษเข้าสู่ร่างกาย การใช้ยาเพินกว่าที่แพทย์สั่ง

14. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัยก่ออาชญากรรมที่มีความผิดสถานหนัก หรือขณะถูกจับกุมหรือหนีการจับกุม

15. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัยปฏิบัติหน้าที่ทหาร ตำรวจ หรืออาสาสมัคร และเข้าปฏิบัติการในสงคราม หรือปราบปราม

16. สงคราม การรุกราน การกระทำที่มุ่งร้ายของศัตรูต่างชาติ หรือการกระทำที่มุ่งร้ายคล้ายสงครามไม่ว่าจะได้มีการประกาศสงครามหรือไม่ก็ตาม สงครามกลางเมือง การแข็งข้อ การกบฏ การจลาจล การนัดหยุดงาน การก่อความวุ่นวาย การปฏิวัติ การรัฐประหาร การประกาศกฏอัยการศึก หรือเหตุการณ์ใดๆ ซึ่งเป็นเหตุให้มีการประกาศหรือคงไว้ซึ่งกฏอัยการศึก

ความคุ้มครองค่ารักษาไม่รวมถึงค่าเวชภัณฑ์และอุปกรณ์การแพทย์ต่อไปนี้

1. เครื่องกระตุ้นหัวใจอัตโนมัติชนิดถาวร (Automated External Defibrillator: AED) เครื่องกระตุกหัวใจ (Defibrillator) หรือเครื่องกระตุ้น (Pacemaker) ที่อยู่ภายนอกร่างกาย
2. อวัยวะเทียมภายนอกร่างกาย กายอุปกรณ์ อุปกรณ์เทียม
3. เวชภัณฑ์คงทนใช้ภายนอกร่างกาย (เวชภัณฑ์ 2) เช่น เครื่องมือทางการแพทย์ และเวชภัณฑ์คงทน เครื่องช่วยฟัง แว่นตา คอนแทคเลนซ์ เลนซ์แว่นตา เครื่องช่วยหายใจ อุปกรณ์ออกซิเจน เครื่องวัดสัญญาณชีพ (ชีพจร ความดันเลือด อุณหภูมิ) เครื่องช่วยค้ำยันต่างๆ รถเข็นผู้ป่วย
4. อวัยวะเทียม เช่น แขนเทียม ขาเทียม ตาเทียม

ที่มา: บางส่วนของสัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาพยาบาลกลุ่ม Health Happy 

ระยะรอคอย (ระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง)

เป็นระยะที่บริษัทประกันขอไม่จ่ายผลประโยชน์ เนื่องจากมีความน่าจะเป็นที่ผู้ขอเอาประกันเป็นมากก่อนการทำสัญญา ปัจจุบันบริษัทอำนวยความสะดวกให้บุคคลสุขภาพดียื่นเรื่องขอทำสัญญาประกันโดยไม่ต้องตรวจสุขภาพเหมือนสมัยก่อน แต่ให้ตอบคำถามสุขภาพแทน

1. กรณีเจ็บป่วยใดๆ ที่เกิดขึ้นใน ระยะเวลา 30 วัน นับตั้งแต่วันที่มีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติม หรือหากมีการต่ออายุกรณีสัญญาเพิ่มเติมสิ้นสุดผลบังคับ (Reinstatement) ให้นับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามการต่ออายุครั้งสุดท้าย แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นภายหลัง
2. บริษัทจะไม่จ่ายผลประโยชน์ตามสัญญาเพิ่มเติม สำหรับการเจ็บป่วยดังต่อไปนี้ที่เกิดขึ้นใน ระยะเวลา 120 วัน นับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญา หรือหากมีการต่ออายุกรณีสัญญาเพิ่มเติมสิ้นผลบังคับ (Reinstatement) ให้นับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามการต่ออายุครั้งสุดท้าย แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นภายหลัง
   1. ไส้เลื่อนทุกชนิด
   2. ต้อเนื้อ หรือต้อกระจก
   3. การตัดทอนซิล หรืออดีนอยด์
   4. เยื้อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
3. บริษัทจะไม่จ่ายผลประโยชน์กรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในเนื่องจากโรคร้ายแรงเฉียบพลันตามคำนิยามที่กำหนดไว้ในสัญญา สำหรับการเจ็บป่วยด้วยโรคร้านแรงเฉียบพลันหรือความผิดปกติซึ่งแพทย์ยืนยันและมีหลักฐานชัดเจนว่าเกี่ยวข้องกับโรคร้ายแรงเฉียบพลันที่ได้รับความคุ้มครองภายใต้สัญญา ที่เกิดขึ้นใน ระยะ 60 วัน นับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญา หรือหากมีการต่ออายุกรณีสัญญาเพิ่มเติมสิ้นผลบังคับ ให้นับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามการต่ออายุครั้งสุดท้าย แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นภายหลัง

ที่มา: บางส่วนเอกสารประกอบการชายสัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาพยาบาลกลุ่ม Health Happy ปี 2567