อัปเดตล่าสุด: ตุลาคม 2569
Doctor S Planner ช่วยดูแลเรื่องเคลมและสิทธิ์รักษาพยาบาลตั้งแต่ก่อนเข้าโรงพยาบาลจนได้รับเงิน ได้แก่ ตรวจว่าใช้สิทธิ์อะไรได้บ้าง แนะนำเอกสารที่ต้องเตรียม ติดตามเคลมกับบริษัทประกัน และช่วยหาทางออกเมื่อเคลมถูกปฏิเสธ ทั้งสิทธิ์ข้าราชการ ประกันสังคม ประกันกลุ่มของที่ทำงาน และประกันส่วนตัว โดยทีมที่ทำงานในโรงพยาบาลเอกชนและเข้าใจขั้นตอนเคลมจริง
สรุปสั้น ๆ
- ก่อนรักษา: เช็กสิทธิ์และความคุ้มครองทั้งหมดที่มี และควรใช้สิทธิ์ไหนก่อน
- ระหว่างนอนโรงพยาบาล: ประสานเรื่องเคลมกับโรงพยาบาลและบริษัทประกัน
- หลังออกจากโรงพยาบาล: เตรียมเอกสารเบิก ค่าชดเชยรายวัน และติดตามจนได้รับเงิน
- เคลมถูกปฏิเสธ: อ่านเหตุผล หาข้อมูลเพิ่ม และพาไปขั้นตอนขอทบทวนหรือร้องเรียน
- ลูกค้าที่ทำประกันกับเรา ไม่มีค่าบริการ
ทัก LINE @705tyqhs ได้ทุกเวลา ถ้าเป็นเรื่องด่วนระหว่างอยู่โรงพยาบาล บอกในแชตว่า “ด่วน”
ทำไมเรื่องเคลมถึงต้องมีคนช่วย
หลายคนมีความคุ้มครองหลายชั้นโดยไม่รู้ตัว เช่น ข้าราชการมีสิทธิ์รักษาพยาบาลของกรมบัญชีกลาง แต่ก็มีประกันกลุ่มของหน่วยงานและประกันส่วนตัวด้วย ส่วนพนักงานมหาวิทยาลัยมักมีทั้งประกันสังคม ประกันกลุ่ม และประกันที่ซื้อเอง เมื่อต้องเข้าโรงพยาบาลจริง ถ้าใช้สิทธิ์ผิดลำดับหรือเอกสารไม่ครบ อาจเบิกได้น้อยกว่าที่ควรได้ หรือต้องสำรองจ่ายโดยไม่จำเป็น
เราช่วยอะไรได้บ้าง ทีละขั้นตอน
1. ก่อนเข้ารับการรักษา
- รวบรวมสิทธิ์ทั้งหมดที่มี: สิทธิ์ข้าราชการ ประกันสังคม ประกันกลุ่ม ประกันสุขภาพส่วนตัว และค่าชดเชยรายวัน
- ดูว่าโรงพยาบาลที่จะไปใช้สิทธิ์ไหนได้ และควรใช้สิทธิ์ไหนก่อน
- เช็กระยะรอคอย ข้อยกเว้น และวงเงินของกรมธรรม์ ก่อนตัดสินใจผ่าตัดหรือนอนโรงพยาบาลแบบนัดล่วงหน้า
2. ระหว่างนอนโรงพยาบาล
- ช่วยประสานให้โรงพยาบาลส่งเรื่องเคลมตรงกับบริษัทประกัน (ถ้ากรมธรรม์และโรงพยาบาลรองรับ) เพื่อไม่ต้องสำรองจ่าย
- ถ้าบริษัทประกันขอข้อมูลเพิ่ม ช่วยอธิบายว่าต้องใช้อะไร และติดตามผลให้
3. หลังออกจากโรงพยาบาล
- บอกรายการเอกสารที่ต้องใช้ให้ครบตั้งแต่ครั้งแรก เพื่อไม่ต้องส่งหลายรอบ
- เคลมค่าชดเชยรายวันและส่วนที่สำรองจ่ายไป รวมถึงเคลมกับกรมธรรม์ที่สองหรือสามที่มี
- ติดตามสถานะจนได้รับเงิน
4. เมื่อเคลมถูกปฏิเสธหรือจ่ายไม่ครบ
- อ่านหนังสือแจ้งผลกับคุณ และอธิบายเหตุผลเป็นภาษาที่เข้าใจง่าย
- ดูว่ามีเอกสารหรือความเห็นแพทย์เพิ่มเติมที่ช่วยได้หรือไม่ แล้วยื่นขอให้บริษัทพิจารณาใหม่
- ถ้ายังไม่ได้ข้อยุติ แนะนำช่องทางของสำนักงาน คปภ. เช่น ร้องเรียน หรือขอไกล่เกลี่ย (สายด่วน คปภ. 1186)
สิทธิ์ที่มักมี แยกตามกลุ่ม
| กลุ่ม | สิทธิ์หลักที่มักมี | เรื่องที่ควรรู้ |
|---|---|---|
| ข้าราชการ | สิทธิ์รักษาพยาบาลข้าราชการ (กรมบัญชีกลาง) ครอบคลุมคู่สมรส บุตร และบิดามารดาตามหลักเกณฑ์ · บางหน่วยงานมีประกันกลุ่ม | ใช้ได้เต็มที่ในโรงพยาบาลรัฐ โรงพยาบาลเอกชนเบิกได้เฉพาะบางกรณี ประกันส่วนตัวจึงช่วยเรื่องค่าชดเชยรายวันหรือการรักษาในโรงพยาบาลเอกชน |
| พนักงานมหาวิทยาลัย | ประกันสังคม ม.33 · ประกันกลุ่มของมหาวิทยาลัย (ถ้ามี) | ประกันสังคมใช้ได้ที่โรงพยาบาลตามสิทธิ์ ประกันกลุ่มมักมีวงเงินจำกัดและสิ้นสุดเมื่อออกจากงาน |
| ทุกกลุ่ม | ประกันสุขภาพ ประกันอุบัติเหตุ ค่าชดเชยรายวัน ที่ซื้อเอง | เงื่อนไขขึ้นกับแต่ละกรมธรรม์ เช่น ระยะรอคอย ข้อยกเว้น และการร่วมจ่าย (Copayment) |
เจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต ทุกสิทธิ์ (ข้าราชการ ประกันสังคม บัตรทอง) เข้ารักษาโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุดได้ตามนโยบาย “เจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต มีสิทธิทุกที่” (UCEP) ในช่วง 72 ชั่วโมงแรกโดยไม่ต้องสำรองจ่าย ตามเกณฑ์ที่กำหนด
เอกสารที่มักต้องใช้ในการเคลม
- แบบฟอร์มเรียกร้องสินไหม (ของแต่ละบริษัท)
- ใบรับรองแพทย์ที่ระบุการวินิจฉัย
- ใบเสร็จรับเงินตัวจริงและรายการค่ารักษาพยาบาล
- สำเนาบัตรประชาชน และสำเนาหน้าสมุดบัญชีสำหรับรับเงิน
- กรณีอุบัติเหตุ อาจต้องมีบันทึกประจำวันของตำรวจ
รายการจริงขึ้นกับบริษัทประกันและประเภทการเคลม เราจะบอกให้ครบก่อนยื่นทุกครั้ง
สาเหตุที่เคลมถูกปฏิเสธบ่อย
- อยู่ในระยะรอคอยของกรมธรรม์
- เป็นโรคหรือการรักษาที่อยู่ในข้อยกเว้น
- ไม่ได้แถลงประวัติสุขภาพตามจริงตอนสมัคร
- บริษัทเห็นว่าการนอนโรงพยาบาลไม่จำเป็นทางการแพทย์
- เอกสารไม่ครบหรือแจ้งเคลมเกินเวลาที่กรมธรรม์กำหนด
อ่านเพิ่ม: ข้อยกเว้นและระยะรอคอยของประกันสุขภาพ · Copayment ประกันสุขภาพคืออะไร · วิธีเลือกประกันสุขภาพ
ค่าบริการ
- ลูกค้าที่ทำประกันผ่านเรา: ดูแลเรื่องเคลมตลอดอายุกรมธรรม์ ไม่มีค่าบริการ
- ยังไม่ได้เป็นลูกค้า หรือกรมธรรม์ทำไว้กับที่อื่น: ทักมาปรึกษาเบื้องต้นได้ฟรี เราจะช่วยอธิบายสิทธิ์และขั้นตอน ส่วนการยื่นเคลมต้องทำผ่านตัวแทนหรือช่องทางของบริษัทที่คุณทำไว้
ความเป็นส่วนตัวของข้อมูลสุขภาพ
ข้อมูลสุขภาพเป็นข้อมูลอ่อนไหว เราใช้เฉพาะข้อมูลและเอกสารที่คุณส่งให้ด้วยความยินยอม เพื่อดำเนินการเคลมเท่านั้น ไม่นำข้อมูลจากการทำงานในโรงพยาบาลมาใช้ และไม่เปิดเผยให้บุคคลอื่นโดยไม่ได้รับอนุญาต
คำถามที่พบบ่อย
ข้าราชการเข้าโรงพยาบาลเอกชน เบิกอะไรได้บ้าง
สิทธิ์ข้าราชการเบิกค่ารักษาในโรงพยาบาลเอกชนได้เฉพาะบางกรณี เช่น เจ็บป่วยฉุกเฉินตามหลักเกณฑ์ของกรมบัญชีกลาง ค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลือใช้ประกันสุขภาพส่วนตัวหรือประกันกลุ่มได้ ถ้ามี
มีประกันหลายฉบับ เคลมได้ทุกฉบับไหม
ค่ารักษาที่จ่ายตามจริงมักเคลมรวมกันได้ไม่เกินค่าใช้จ่ายจริง ส่วนค่าชดเชยรายวันมักเคลมได้ทุกฉบับตามเงื่อนไข เราช่วยดูให้ว่าควรยื่นฉบับไหนก่อนและใช้เอกสารชุดไหน
เคลมถูกปฏิเสธแล้ว ยังทำอะไรได้อีก
ขอเหตุผลเป็นลายลักษณ์อักษร ยื่นเอกสารหรือความเห็นแพทย์เพิ่มเพื่อขอให้พิจารณาใหม่ และถ้ายังไม่ได้ข้อยุติ ร้องเรียนหรือขอไกล่เกลี่ยกับสำนักงาน คปภ. ได้ (สายด่วน 1186)
ต้องเป็นลูกค้าก่อนไหม ถึงจะปรึกษาเรื่องเคลมได้
ไม่ต้อง ทักมาปรึกษาเบื้องต้นได้ ถ้ากรมธรรม์ทำไว้กับที่อื่น เราจะช่วยอธิบายสิทธิ์และขั้นตอนให้
ทัก LINE @705tyqhs เพื่อให้ช่วยดูเรื่องเคลม ↗
เกี่ยวกับผู้เขียน · เจนวิทย์ เดชรักษา (ลุงเจมส์) ที่ปรึกษาการเงิน AFPT™ (AFPT240134) ผู้แนะนำการลงทุนและผู้วางแผนการลงทุน ก.ล.ต. เลขที่ 124629 ตัวแทนประกันชีวิต (6401017679) และนายหน้าประกันวินาศภัย (6804008793) ทำงานในโรงพยาบาลเอกชน ทำงานร่วมกับศุภรดา สุรพันธนากร ตัวแทนประกันชีวิต (6701019048) · รู้จักทีมที่ปรึกษา
ข้อมูลทั่วไป ณ ตุลาคม 2569 สิทธิ์และหลักเกณฑ์อาจเปลี่ยนแปลง ผลการพิจารณาเคลมเป็นอำนาจของบริษัทประกันตามเงื่อนไขกรมธรรม์ · ผู้ซื้อประกันควรทำความเข้าใจรายละเอียดความคุ้มครองและเงื่อนไขก่อนตัดสินใจทำประกันภัยทุกครั้ง